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Acerca del Cáncer de los Senos Paranasales

Los cánceres (malignidades) de la cavidad nasal y los senos paranasales representan menos del 1% de todos los cánceres. Su incidencia general se estima en 1 caso por cada 200.000 personas al año. En general, afecta a los hombres más que a las mujeres (la proporción es de 1.8: 1). La mayoría de las neoplasias malignas sinonasales (80%) se diagnostican entre los 40 a 70 años, pero puede presentarse en adolescentes, niños e incluso infantes. Las áreas de afectación más comunes son la cavidad nasal (43,9%) y el seno maxilar (35,9%), pero también pueden presentarse primariamente en los senos etmoidales, frontales o esfenoides. (Ver Figura 1) El diagnóstico temprano de cáncer de seno a menudo se retrasa porque los síntomas pueden ser descartados como problemas cotidianos comunes por los pacientes y los médicos. Algunos de los primeros síntomas comunes incluyen obstrucción nasal unilateral, sangrado nasal, dolores de cabeza, pérdida del sentido del olfato o infecciones sinusales. Los síntomas avanzados incluyen dolor intenso, entumecimiento u hormigueo de la cara, lagrimeo anormal, visión doble o asimetría visible de la cara o los ojos. El diagnóstico se realiza mediante una combinación de examen físico con endoscopio, imágenes radiológicas y un eventual análisis patológico.

El tratamiento depende no sólo del tipo de cáncer sino también de la extensión del tumor y de la presencia o no de lesiones metastásicas. Generalmente son necesarias tres modalidades de imagen radiológicas. La Tomografía Computarizada proporciona información sobre los componentes óseos de la nariz, la órbita y la base del cráneo. También proporciona las imágenes para el sistema de navegación furtivo que es un tipo de GPS de la cara usado durante la resección endoscópica de estos tumores. La Resonancia Magnética ofrece información sobre la extensión intracraneal del tumor a la duramadre o el cerebro, la invasión perineural y la extensión orbital. Por último, como muchos de estos tumores se descubren en una etapa avanzada, un PET CT es necesario para obtener información sobre posibles metástasis.

Afortunadamente cuando se trata agresivamente, hay curas para este tipo de cáncer. El tratamiento con mayor frecuencia requiere un enfoque multidisciplinario utilizando la experiencia de un Rinólogo & Cirujano de Base de Cráneo, un neurocirujano, un cirujano microvascular/reconstructivo, un radiooncólogo y un oncólogo médico. En general, los mejores resultados del tratamiento se obtienen cuando los pacientes son tratados con cirugía seguido por radiación. Sin embargo, la quimioradiación de inducción puede ser aconsejada antes de la cirugía en ciertos casos.

Acerca de la Cirugía Mínimamente Invasiva

La cirugía se recomienda como parte de un plan de tratamiento que está destinado a curar el cáncer de senos paranasales para mejorar los síntomas y/o evitar complicaciones desastrosas. El objetivo principal es la eliminación de todo el cáncer visible, mientras preservamos la calidad de vida del paciente. La cirugía también tiene un propósito paliativo al reducir el dolor, controlar el sangrado nasal y restablecer la respiración nasal. Los cánceres de los senos paranasales se pueden extirpar con éxito usando un abordaje endoscópico trans-nasal, lo que significa que el cirujano elimina el tumor a través de la nariz utilizando cámaras e instrumentos especiales y evita, por lo tanto, desfigurar a la persona con incisiones en la cara y la cabeza.

1. Cáncer de seno que involucra el paladar: Los cánceres del seno maxilar y de la cavidad nasal pueden erosionarse hacia el techo de la boca e involucrar las raíces del diente o el paladar. Cuando se tiene una preocupación de problemas dentales  se aconseja a los pacientes que consulten a un dentista oa un cirujano maxilofacial oral antes de proceder con una intervención. Los dientes que están en mal estado de salud deben ser removidos antes de comenzar la terapia de radiación, de lo contrario pueden ser una fuente de infecciones graves de mandíbula. Si hay una participación sustancial de la boca por el cáncer, entonces el prostodoncista, puede crear una “impresión dental” de la boca antes de la cirugía para construir un dispositivo de prótesis, llamado obturador. El obturador se utiliza para reemplazar la parte de la boca que está en riesgo de cáncer y para evitarque los alimentos y líquidos pasen de la boca a la vía aérea nasal cuando usted come.

2. Cáncer de seno que involucra la órbita: Los cánceres sinusales pueden erosionarse en el ojo, causando dolor, visión doble, disminución de la visión o ceguera. También puede bloquear su conducto lagrimal y causar lagrimeo del ojo y entumecimiento de la mejilla. La cirugía para los cánceres que implican el ojo se adapta para cada individuo. Las prioridades del cirujano son preservar la vida primero y la visión como un segundo resultado. El Dr. Tarrats ofrece técnicas avanzadas de preservación orbital, sin embargo, a veces el cáncer que afecta al ojo es tan extenso que se recomienda cirugía para extirpar el ojo como parte del plan de tratamiento para curarlo.

3. Cáncer de seno que involucra a la base / cerebro del cráneo: Los cánceres de sinus pueden estar adyacentes al cerebro o incluso empujar el cerebro desde dentro del techo de la cavidad nasal. Con el advenimiento de la cirugía endoscópica del seno, podemos abordar muchos tumores a través de las fosas nasales utilizando un endoscopio (sin el uso de incisiones faciales). Lo hacemos en colaboración con un neurocirujano que es el experto una vez que llegamos al compartimento intracraneal. Después de la resección del tumor para prevenir la hernia cerebral en la cavidad nasal y para evitar la infección intracraneal, reconstruimos la base del cráneo con tejidos de otras partes del cuerpo como fascia latta, grasa abdominal, cartílago del oído o colgajos pediculares vascularizados intranasales.

Los cinco cánceres sinusales más comunes:

En Estados Unidos, los tipos más comunes son carcinoma de células escamosas (51,6%) y adenocarcinoma (12,6%), seguido por melanoma (6,6%), esthesioneurobalstoma (neuroblastoma olfatorio, 6,3%) y carcinoma adenoquístico (6,2%). Tumores de orígenes no sinusales como linfoma, cáncer de mama y carcinoma de células renales pueden metastatizarse también en los senos.

1. Carcinoma de células escamosas es el cáncer más común de la cavidad nasal y los senos paranasales. Está asociado con la exposición al tabaco, el trabajo con níquel, los textiles (algodón, lana y fibras sintéticas), el papiloma invertido y la infección por Virus de Papilloma Humano en algunas personas. El tratamiento puede variar dependiendo de la extensión de la enfermedad en la presentación inicial. La cirugía suele ser recomendada como un tratamiento inicial seguido de radiación con quimioterapia. La quimioterapia como tratamiento independiente para este tipo de cáncer rara vez es curativa.

2. Adenocarcinoma. El adenocarcinoma se origina con mayor frecuencia en los senos etmoidales cerca del área de olfato y tiene una fuerte asociación con la exposición al polvo de madera, la exposición a sales de cromo y los materiales de curtido de cuero y se considera una enfermedad industrial. Los tipos de madera dura como el ébano, el roble y la haya representan el mayor riesgo de desarrollar adenocarcinomas sinonasales. La inhalación de formaldehído o sustancias normalmente utilizadas en este tipo de industria parece aumentar aún más este riesgo. El tratamiento típicamente incluye la cirugía, ya que estos son cánceres poco sensibles a la radiación. Sin embargo, la radioterapia postoperatoria se considera parte del tratamiento adecuado. También hay un efecto positivo de un agente quimioterapéutico llamado cisplatino en algunas formas de adenocarcinoma.

3. El melanoma mucosal puede presentarse con tejido oscuro y pigmentado, lo cual es un hallazgo típico en la endoscopia, aunque la pigmentación no siempre está presente. Los melanomas del tracto sinonasal afectan a hombres y mujeres por igual. El melanoma de la mucosa se identifica más frecuentemente en los pacientes de color negro que en los blancos (10,4%). La melanosis (pigmentación benigna en el revestimiento nasal) puede ser un factor de riesgo para el desarrollo del melanoma mucosal. El tratamiento con quimioterapia es reservado para casos de márgenes quirúrgicos positivos, enfermedad distante o diseminada y paliación. La radioterapia puede ayudar al control local, pero no parece afectar la cura general.

4. El esthesioneuroblastoma (neuroblastoma olfativo) se origina en el tejido neural asociado con el sentido del olfato. El esthesioneuroblastoma afecta igualmente a hombres y mujeres y puede encontrarse en todos los grupos de edad. No existe causa conocida para este tumor. La cirugía y la radiación se usan típicamente con tratamiento adicional a los ganglios linfáticos del cuello. Hasta el 23,4% pueden desarrollar metástasis de ganglios linfáticos cervicales. Por lo tanto, el tratamiento del cuello clínicamente negativo puede justificarse. Una combinación de cirugía y radioterapia es el abordaje más frecuentemente utilizado y el que alcanza los mayores índices de cura. En algunos casos, el esthesioneuroblastoma es sensible a la quimioterapia y se utiliza como modo adicional de terapia. Se recomienda un seguimiento a largo plazo de 10-20 años.

5. Carcinoma adenoquístico se origina de las glándulas salivales menores que se encuentran a lo largo de la nariz y los senos paranasales. La mayoría de los pacientes son caucásicos (72,4%), no fumadores (48,4%) y no bebedores (74,4%) . El seno maxilar (47%) y la cavidad nasal (30%) fueron los sitios de tumor primario más frecuentes. Este tipo de cáncer suele implicar una diseminación perineural y una invasión ósea. El tratamiento consiste en cirugía seguida de radiació. Diseminación metastásica a distancia y recurrencia tardía es más común que con otras neoplasias malignas de los senos paranasales. La radioterapia se recomienda luego decirugía, ya que parece reducir las tasas de recurrencia local. En algunos individuos la progresión de este tipo de cáncer es muy lenta y las recidivas pueden ocurrir años a décadas después del tratamiento inicial.

El futuro

Avances tecnológicos únicos, las nuevas modalidades quirúrgicas, terapias de radiación noveles, agentes quimioterapéuticos recientemente desarrollados y progreso en calidad de imágenes diagnósticas están proporcionando las herramientas necesarias para triunfar sobre el cáncer sinonasal. El 4 de marzo de 2017, en la reunión de la Sociedad de la Base del Cráneo de América del Norte en Nueva Orleans, el Dr. Tarrats presentó la experiencia del Instituto Sinusal y Nasal de Florida, donde hizo su fellowship en el manejo de cáncer sinusal. El Instituto Sinusal y Nasal de Florida Iogró un control local del 90.3% sobre las neoplasias malignas sinonasales tratadas con cirugía endoscópica seguida de radioterapia con haz de protones. Estos resultados representaron el mayor control local de tumores de este tipo jamás logrado en el mundo. A medida que continuamos mejorando, esperamos que estos resultados se traduzcan en una mejor calidad de vida y una supervivencia más larga para nuestros pacientes. Este tratamiento de alta calidad estará disponible en Puerto Rico en La Clínica de Rinosinusitis.